Ректору Дагестанского государственного медицинского университета

Фамилия ____________________________________ Имя ________________________________________ Отчество (при наличии)________________________ Дата рождения _______________________________ Место рождения ______________________________ 
	Гражданство __________________________ Документ, удостоверяющий личность ___________серия______№________________ когда и кем выдан ________________________ ________________________________________ 

Проживающего (ей) по адресу _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Телефон______________________________         е-mail (обязательно)____________________________
Телефон родителей _____________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять заявление на специальность	
  ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО
  на места, финансируемые из федерального бюджета               с полным возмещением затрат
  АКУШЕРСКОЕ ДЕЛО                   
 на места, финансируемые из федерального бюджета               с полным возмещением затрат
 СТОМАТОЛОГИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ
 на места, финансируемые из федерального бюджета               с полным возмещением затрат
 СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО на базе среднего общего образования
        на места, финансируемые из федерального бюджета                с полным возмещением затрат
 СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО на базе основного общего образования
 на места, финансируемые из федерального бюджета               с полным возмещением затрат

О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в ______________ году _________________________________________________________ (название учебного заведения)

Уровень предыдущего образования:
основное общее образование (9кл.)
среднее общее образование (11кл.)
начальное профессиональное образование
среднее профессиональное образование
другое

Аттестат / диплом (нужное подчеркнуть) Серия ____________ № ______________________________ 
Медаль (аттестат, диплом «с отличием») (нужное подчеркнуть)
Иностранный язык: английский	, немецкий	, французский	, другой   	, не изучал(а) Необходимость создания специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья да                нет 
В общежитии: нуждаюсь	, не нуждаюсь      .
О себе дополнительно сообщаю: ___________________________________________________________ № СНИЛС _____________________________________________________________________________

Среднее профессиональное образование получаю впервые ____________ не впервые_____________ 
                                                                                                    подпись поступающего               подпись поступающего
С уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении ознакомлен(а)______________________________________________
                                                                                                                  подпись поступающего
С датой (до 16 августа 2020 года) предоставления подлинника и/или уведомления документа об образовании ознакомлен(а) _______________________
                      подпись поступающего
С обработкой своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006	г. № 152 – ФЗ «О персональных данных» согласен(на) _____________________     
                                                                                                                            подпись поступающего

 «_____» ___________________2020 г. Подпись ответственного лица приемной комиссии __________